Zorg op maat

‘Voor kankerzorg op maat moeten we tumor én patiënt bestuderen’

Het HagaZiekenhuis onderzoekt ouderen met kanker op kwetsbaarheid en stemt daar de behandeling op af. Dit resulteert in meer genezing, minder complicaties en tevredener patiënten. Wetenschappelijk bewijs ontbreekt echter nog. Internist-oncoloog Johanneke Portielje van het HagaZiekenhuis werkt daarom aan modellen die artsen helpen te voorspellen hoe patiënten een behandeling doorstaan en of de behandeling effectief is.  Roche steunt dit wetenschapsproject.

HagaZiekenhuis is een algemeen ziekenhuis waar  door de stijgende levensverwachting steeds meer ouderen met kanker worden behandeld. ‘Het gaat om zo’n zestig procent van onze patiënten”  (70-plussers, red.). Daaronder zijn vooral veel patiënten met darm-, borst-, long- en prostaatkanker’, aldus dr. Karel Rondaij, directeur Medische Zaken. Het HagaZiekenhuis heeft mede daarom in 2013 een speciaal expertisecentrum opgezet dat ouderen met kanker behandeling op maat biedt. Prof. dr. Johanneke Portielje, internist-oncoloog van het HagaZiekenhuis en sinds 1 april 2017 hoogleraar Geriatrische Oncologie LUMC: ‘Therapie die is afgestemd op de oudere patiënt is nodig omdat ouderen die vaak ook andere gezondheidsproblemen hebben anders reageren dan jonge patiënten. Alle  standaardbehandelingen zijn doorgaans ontwikkeld  voor jonge, vitale mensen. De uitkomst van behandelingen is bij ouderen vaak  beter als de behandeling minder zwaar is of als de patiënt intensiever wordt begeleid.’

Screening op kwetsbaarheid

In het expertisecentrum werken de afdelingen ouderengeneeskunde/ geriatrie en Oncologie samen. Ouderen worden gescreend op kwetsbaarheid en als de screening daar aanwijzingen voor geeft,  dan wordt uitgebreid gekeken of de patiënt voldoende reserves heeft langs vier assen: sociaal, somatisch (lichamelijk), cognitief (denken) en functioneel. Dankzij dit onderzoek hebben medisch specialisten betere argumenten om wel of niet voor een bepaalde behandeling te kiezen. ‘We kijken onder meer naar wat iemand nog kan, wat zijn of haar wensen zijn, of er geen andere grotere gezondheidsproblemen zijn die eigenlijk de prognose en overlevingskansen bepalen en hoe iemands sociale omgeving eruitziet, legt Portielje uit“. Samen met de patiënt wordt dan de beste behandeling gekozen. Tijdens die behandeling krijgt de patiënt begeleiding van een gespecialiseerd verpleegkundige.

Succesvolle aanpak maar bewijs ontbreekt

De zorg op maat die het expertisecentrum levert, is succesvol weet Portielje. ‘Bij darmkanker is er sprake van lagere sterfte en minder complicaties. Patiënten zijn ook tevreden omdat ze beter geïnformeerd aan het behandeltraject beginnen. Ze weten beter welk risico ze lopen.’ Rondaij vult aan dat de kans op onder- of overbehandeling door maatwerk kleiner is. ‘We stoppen weliswaar soms meer tijd in het maken van een behandelplan maar het resultaat kan zijn dat een behandeling niet wordt gebruikt omdat de uitkomst voor een patiënt beter is. Ook onderbehandeling wordt met onze aanpak voorkomen: een screening kan uitwijzen dat iemand met een hoge kalendertijd toch vitaal genoeg is om een zware behandeling te ondergaan.’ Hoewel de behandelmethode op basis van de kwetsbaarheidsscreening positief uitvalt voor patiënten, ontbreekt wetenschappelijk bewijs. ‘Ouderen met kanker doen namelijk maar zelden mee aan grote trials’, verklaart Portielje. ‘En dat terwijl uit onderzoek naar voren is gekomen is dat de uitkomsten van standaardbehandelingen voor ouderen minder goed uitpakken dan voor jongeren.’

Geriatrische profilering

Gelet op de vergrijzing moest daar verandering in komen, meende Portielje. Ze initieerde daarom een wetenschapsproject dat zich richt op het vinden van geriatrische kenmerken van patiënten die de effecten  van een behandeling voorspellen. Het gaat dan onder meer om gezondheidsproblemen, zelfstandigheid, vitaliteit, emotionele en geestelijke draagkracht. Portielje noemt twee voorbeelden: ‘We weten bijvoorbeeld dat het geïsoleerde gegeven dat iemand die niet zelfstandig boodschappen doet, een zeer voorspellende factor voor het niet afmaken van chemotherapie is. Ook weten we dat als iemand in het achterliggende jaar een paar keer  gevallen is zonder reden, die persoon vaak niet meer herstelt van een grote operatie. Door dit soort markers voor kwetsbaarheid te bundelen ontstaat een geriatrisch profiel. Arts en patiënt kunnen hiermee een behandelstrategie kiezen die het beste past bij de patiënt.’

Portielje verwacht binnen vijf jaar een aantal van deze ‘voorspelmodellen’ te kunnen delen met andere ziekenhuizen. Ze bieden volgens haar mogelijk ook een alternatief voor uitgebreide geriatrische onderzoeken. ‘Voor ziekenhuizen wordt het afnemen van deze tijdrovende onderzoeken steeds lastiger door de toename van oudere patiënten. Met de profielen kan dit wellicht sneller.’

Roche steunt expertisecentrum

‘Het expertisecentrum van het HagaZiekenhuis ontvangt geen vergoeding van zorgverzekeraars’, geeft Karel Rondaij aan. ‘We zijn daarom blij met de steun van Roche. Ze hebben ons geholpen de organisatie  op te zetten, ze hebben het financieel mogelijk gemaakt daarvoor mensen aan te stellen en ze verbinden ons met andere grote centra die zich met oncologie voor ouderen bezighouden zodat we kennis kunnen delen.’ Ronday verwacht dat Roche en het expertisecentrum in de toekomst gaan doorrekenen wat een behandeling oplevert en kost. Dat is belangrijk omdat we de therapieën aan zorgverzekeraars moeten kunnen verantwoorden, de zogeheten farmaco-economische justification.’

Lagere mortaliteit

Dit jaar worden de eerste resultaten van het onderzoek naar voorspelmodellen gepubliceerd. ‘Het accent hierin ligt vooral op de voorspellende factoren die van invloed zijn op het slagen van de behandeling bij long- en darmkanker. Als we dat goed in beeld hebben, willen we onderzoeken in welke mate de behandeling met predictiemodellen verbetert ten opzichte van de situatie zonder modellen. Dat is wetenschappelijk moeilijk onderzoek omdat we dan historische vergelijkingen moeten maken. We hebben dat al een klein beetje gedaan en zien dat er sprake is van lagere mortaliteit, sinds de onderzoeken op de ouderengeneeskunde  worden gebruikt.’

‘Sinds ons eerste onderzoek naar de verschillen tussen de uitkomsten van ouderen en jongeren met kanker, hebben we een flinke slag gemaakt’, concludeert Portielje. ‘Het is duidelijk dat we ouderen met kanker individuele behandelingen moeten bieden. Voor deze kankerzorg op maat moeten we toe naar een model waarbij we de tumor én de patiënt in detail moeten bestuderen. Daar draagt ons expertisecentrum en ons onderzoek zeer aan bij.’

In de video lichten professor Portielje en dr Rondaij toe hoe in het HAGA ziekenhuis de zorg rondom de oudere patiënt is georganiseerd: