Zorg op maat

Geriatrisch assessment net zo belangrijk als genetisch profiel

Met het klimmen der jaren worden lichamelijke en geestelijke fitheid alsmede sociale ondersteuning in toenemende mate belangrijke voorspellers voor het beloop van de ziekte en de uitkomst van de (oncologische) behandeling. Geriatrische screening zou daarom een vast onderdeel moeten zijn van de oncologische zorg bij ouderen, zo betogen internist-oncologen dr. Johanneke Portielje en dr. Maartje Los, en internist-ouderengeneeskundige dr. Frederiek van den Bos . ‘Het kan het behandelbeleid en de uitkomst van de behandeling verbeteren, en in klinische studies bijdragen aan meer inzicht in de effectiviteit van een nieuwe therapie.’

Een pleidooi voor een geriatrisch assessment bij oudere oncologische patiënten roept natuurlijk onmiddellijk vragen op. Om welke patiënten gaat het dan? Ofwel, wanneer noem je een patiënt “oud”? ‘Als we het hebben over oudere patiënten, is de kalenderleeftijd daarbij niet zaligmakend’, steekt Van den Bos van wal. ‘Het gaat in dit kader vooral over veroudering als biologisch verschijnsel. Daarbij is het wel zo dat de kalenderleeftijd de sterkste risicofactor voor biologische veroudering is. Er is bijvoorbeeld zo goed als geen oncologische patiënt ouder dan 85 jaar te vinden die naast de oncologische aandoening geen enkele andere aandoening onder de leden heeft. Om de zaak enigszins te standaardiseren hebben we in ons ziekenhuis een grens van 70 jaar afgesproken vanaf waar we de patiënt in principe een “oudere patiënt” noemen. Dat betekent dat je vanaf die leeftijd extra aandacht gaat besteden aan zaken als lichamelijke en geestelijke fitheid van de patiënt en de sociale ondersteuning door diens omgeving. Maar soms zie je ook een patiënt van 65 jaar waarbij dat nodig is. Het is overigens inmiddels een landelijke verplichting mensen bij opname in een ziekenhuis te screenen op kwetsbaarheid indien zij 70 jaar of ouder zijn.’ ‘Van de mensen die wegens colorectaalcarcinoom (CRC) in ons ziekenhuis terecht komen, is ongeveer 60% ouder dan 70 jaar’, vult Portielje aan.

Vragenlijsten

'Dat wil echter niet zeggen, dat al deze patiënten een uitgebreid geriatrisch assessment krijgen. Iedere oudere patiënt met CRC krijgt bij binnenkomst op de afdeling maag-, darm- en leverziekten eerst een eenvoudige, snelle screening op kwetsbaarheid. Dat is een simpele vragenlijst die de mdl-verpleegkundige afneemt tijdens de intake. Patiënten die daarop positief scoren wat betreft de aanwezigheid van kwetsbaarheid, verwijzen wij door naar de poli ouderengeneeskunde voor een volledig geriatrisch assessment. De verpleegkundig specialist neemt daar geriatrische vragenlijsten af waarna de internist-ouderengeneeskundige de uitslag ervan beoordeelt, en inbrengt in het oncologisch multidisciplinair overleg (MDO).’ ‘In het St. Antoniusziekenhuis gaat het bijna hetzelfde’, vult Los aan. ‘Patiënten met CRC die in aanmerking komen voor een operatie, krijgen op de poli chirurgie een screening op kwetsbaarheid. Patiënten die hier positief op scoren, krijgen een uitgebreid geriatrisch assessment met vragenlijsten, een handknijpkrachttest, step-up-and-go test en labonderzoek. We winnen ook altijd nadere informatie in bij de huisarts van de patiënt. In een apart MDO bespreken we vervolgens hoe het met de patiënt is gesteld en op welke punten eventueel met een korte interventie de situatie van de patiënt kan worden verbeterd, bijvoorbeeld op het gebied van de voeding of het aanpassen van de medicatie.’

Vier assen

Het uitvoeren van het geriatrisch assessment bij de patiënten die positief scoren op de kwetsbaarheidsscreening is geen overbodige luxe, vertelt Van den Bos. ‘Bij iedere patiënt brengt dit assessment een aantal lichamelijke en/of psychische problemen aan het licht die tot dusver niet bekend waren. Onderzoek bevestigt dit: zelfs patiënten die al een gehele oncologische intake hebben gehad, en van wie specialisten hebben aangegeven dat ze een goede performance status (PS) hebben, blijken van alles te mankeren als je ze langs de geriatrische meetlat legt. De ECOG PS, veel gebruikt in oncologische klinische studies als maat voor vitaliteit, is bij ouderen veel minder goed bruikbaar dan de uitkomst van het geriatrisch assessment. Bij hen zijn de geriatrische kenmerken veel meer bepalend voor hun geschiktheid voor een reactie op een therapie dan de ECOG.’

Het geriatrisch assessment bestaat uit het in kaart brengen van de toestand van de patiënt langs vier “assen”: somatisch, psychisch/cognitief, het dagelijks functioneren en de sociale ondersteuning. Los: ‘Voor elke as bestaan verschillende meetinstrumenten. Daarbij is het momenteel nog niet geheel duidelijk welk instrument het beste is. Mede met het oog op de toepassing ervan binnen wetenschappelijke studies, zou je het liefst een uniforme en zo compact mogelijke set van vragen en testen willen hebben met voldoende voorspellende waarde. In de vorm van een risk calculator, waarin je kenmerken van de patiënt invult en die dan een rapportcijfer geeft ten aanzien van de kwetsbaarheid van de patiënt.’ Van den Bos: ‘Hier wordt nog volop onderzoek naar gedaan. Zo'n risk calculator moet dan ook goede afkappunten hebben voor het wel of niet toepassen van een behandeling. Anderzijds is het wel zo dat het toepassen van een geriatrisch assessment inmiddels zijn winst heeft bewezen en dat het daarbij niet zo heel veel uitmaakt welke testen je precies gebruikt.’

Voorspellende waarde

Daarmee kaart Van den Bos de centrale vraag aan: “Wat levert het uitvoeren van een geriatrisch assessment uiteindelijk op?” Portielje: ‘Er bestaat inmiddels aardig wat hard bewijs voor een nauwe relatie tussen de uitkomsten van bepaalde onderdelen van het geriatrisch assessment en de opbrengst van de oncologische behandeling. De uitslag van het assessment is een goede voorspeller voor de overleving. Bij adjuvante behandelingen voor borstkanker en darmkanker, bijvoorbeeld, heeft het meestal geen zin om patiënten een adjuvante behandeling te geven als uit het geriatrisch assessment blijkt dat zij – los van de kanker – een geringe kans hebben om over vijf jaar nog in leven te zijn. In de gemetastaseerde setting zijn onderdelen van het geriatrisch assessment bij diverse oncologische ziektebeelden bruikbaar om de effectiviteit en de toxiciteit van chemotherapie te voorspellen. Zo kun je onderscheid maken tussen oudere patiënten die weinig te verwachten hebben van chemotherapie en degene die een vergelijkbare opbrengst kunnen verwachten als jongere patiënten. Er ligt alleen nog een klus om het wetenschappelijke bewijs dat nu beschikbaar is te vertalen naar modellen die in de dagelijkse praktijk zijn te gebruiken: behandelindicaties stellen op basis van geriatrische profielen.´

´Daarnaast kun je op basis van de uitslag van het geriatrisch assessment zien waar eventueel mogelijkheden liggen om de conditie van de patiënt zodanig te verbeteren dat hij of zij de behandeling, bijvoorbeeld de operatie, wel aan kan’, vult Los aan. ‘Een goede conditie is gunstig voor de afloop van en het herstel na de operatie. Bij een patiënt met een slechte lichamelijke conditie kun je overwegen de operatie nog even uit te stellen om in de tussentijd de conditie van de patiënt te verbeteren. Het geriatrisch assessment maakt de patiënt er van bewust dat hij of zij ook zelf een onderdeel is van de behandeling.’ Portielje: ‘De uitkomst van het assessment houdt de patiënt en diens familie vaak een spiegel voor. Iedereen ziet de sterke en zwakke kanten van de patiënt en wat voor de patiënt de belangrijkste voorwaarden zijn voor een goede kwaliteit van leven. Patiënt en familie komen vaak beter op één lijn als het gaat om de keuze wel of geen adjuvante chemotherapie.’

Stratificeren

Het belang van het goed in kaart brengen van de vitaliteit van de oncologische patiënt wordt nog steeds onderschat, vinden Portielje, Van den Bos en Los. ‘Bij patiënten met coloncarcinoom besteden we terecht geld en tijd aan het in kaart brengen van moleculaire determinanten zoals microsatellietinstabiliteit (MSI), RAS en BRAF om de beste medicamenteuze opties voor de patiënt te bepalen. De vitaliteit van de patiënt wordt echter vaak met de natte vinger bepaald. Terwijl die bij oudere patiënten net zo doorslaggevend is voor de uitkomst van de behandeling. En in klinische studies kan het achterwege laten van een geriatrisch assessment  bij oudere patiënten ertoe leiden dat we nieuwe therapieën ten onrechte afserveren. Het is niet ondenkbaar dat een nieuw medicijn in studie sneuvelt doordat er patiënten deelnemen van wie de kwetsbaarbaarheid niet bij een gewone studiescreening naar voren is gekomen. Een prachtig werkzaam geneesmiddel kan dan ineffectief lijken doordat dit deel van de studiepopulatie onverwachte complicaties oploopt en overlijdt aan niet-therapie gerelateerde oorzaken. Het stratificeren van ouderen op basis van geriatrisch assessment zou daarom in ieder geval een standaard procedure moeten zijn bij klinisch onderzoek. En dan niet op basis van de ECOG PS of de Karnofsky score, want die zijn bij ouderen hiervoor niet bruikbaar.’ Portielje: ‘Iedereen doet nu ten onrechte moeilijk over het uitvoeren van een geriatrisch assessment. Dat is echter vooral onbekendheid. Volgens mij zal het uiteindelijk de kortste en goedkoopste test in de oncologie blijken te zijn.’

Dit artikel is afkomstig uit een speciale uitgave behorend bij het blad Medische Oncologie (jaargang 2017; nummer 2)