Littekenvorming op het netvlies is een bekend probleem na chirurgie voor een netvliesloslating. Oogarts en netvlieschirurg Koen Van Overdam ontdekte dat de kans hierop kan worden verkleind door glasvochtrestanten van het netvlies te verwijderen. Dit is beschreven in zijn proefschrift: ‘Nieuwe inzichten in proliferatieve vitreoretinopathie: de rol van vitreale cortexresten’, waarop hij op 22 november 2024 promoveerde. “Huidige vitrectomietechnieken zijn vaak onvoldoende om glasvochtrestanten efficiënt en veilig zichtbaar te maken en te verwijderen,” stelt Van Overdam.

“Netvlieschirurgie combineert technische vaardigheden en klinisch inzicht. Hierbij is nog volop ruimte voor verbetering en innovatie.” Dit alles kwam samen in het onderzoek dat hij uitvoerde voor zijn proefschrift, waarin de focus ligt op proliferatieve vitreoretinopathie (PVR) na vitrectomie voor een netvliesloslating. “Bij PVR ontstaat er na de operatie littekenweefsel op het oppervlak van het netvlies, waardoor het netvlies opnieuw kan loslaten. Vaak zijn meerdere operaties nodig om dit te herstellen, wat uiteindelijk leidt tot tegenvallend zicht. Dit is niet alleen heel belastend voor de patiënt maar legt ook druk op het zorgstelsel.” Er is al veel onderzoek gedaan naar PVR, maar de precieze factoren en mechanismen die hierbij een rol spelen zijn nog steeds niet volledig opgehelderd. “De rol van achtergebleven glasvocht dat tijdens een vitrectomie niet is verwijderd, was eerder onderbelicht gebleven. Het is nu nog duidelijker geworden dat het zo compleet mogelijk verwijderen van glasvocht de kans op littekenweefsel en daarmee de recidiefkans aanzienlijk kan verkleinen.”

Glasvochtrestanten

Een van de meest baanbrekende inzichten is dat na een vitrectomie niet alleen glasvochtresten bij de glasvochtbasis, aan de randen van het netvlies, maar ook microscopisch dunne glasvochtmembraanresten over het overige netvliesoppervlak kunnen achterblijven. Deze laagjes, die alleen zichtbaar worden met specifieke kleurstoffen zoals triamcinolon, kunnen de basis vormen voor littekenvorming. “Met behulp van triamcinolon zagen we tijdens vitrectomieën voor een netvliesloslating dat in 30 tot 40% van de gevallen deze glasvochtmembraanresten op het netvlies aanwezig waren. Ons onderzoek toonde verder aan dat het zorgvuldig verwijderen van deze laagjes leidt tot een significante daling van het PVR-risico” zegt Van Overdam, “dit bevestigt dat deze laagjes een belangrijke rol spelen in het proces van littekenvorming.” Recent gepubliceerde onderzoeksresultaten van andere onderzoeksgroepen hebben deze bevindingen bevestigd. Het risico op een recidief netvliesloslating door PVR, dat tientallen jaren rond de 10% lag, kon verder worden verlaagd naar minder dan 5%.

Verder onderzoek

Van Overdam stelt dat traditionele vitrectomietechnieken vaak onvoldoende zijn om het doorzichtige glasvocht goed zichtbaar te maken en volledig te verwijderen. Het verwijderen van de glasvochtresten van het netvliesoppervlak kan bovendien lastig en tijdrovend zijn, met risico op beschadiging van het netvlies. Daarom is meer onderzoek nodig om de technieken verder te verbeteren. Glasvochtrestanten leiden niet in alle gevallen tot littekenweefsel. Het zou waardevol zijn als we beter kunnen inschatten in welke gevallen en van welke delen van het netvlies het verwijderen van deze glasvochtresten het meest zinvol is. Waarschijnlijk spelen andere PVR-risicofactoren, zoals al aanwezig PVR, een lang bestaande of uitgebreide netvliesloslating, grote of meerdere netvliesscheuren en de aanwezigheid van een bloeding of ontsteking in het glasvocht hierin een belangrijke rol. Door te focussen op patiënten met een verhoogd risico op PVR, zouden overbehandeling en onnodige verlenging van operatietijd kunnen worden beperkt.

Deze mogelijke extra operatietijd vormt een uitdaging bij het plannen van een operatieprogramma. Pas tijdens de operatie wordt duidelijk of er glasvochtresten aanwezig zijn, hoe stevig deze aan het netvlies zijn gehecht en hoe makkelijk ze van het netvlies te verwijderen zijn, hetgeen sterk kan variëren. Onderzoek is nodig naar nieuwe technieken om de aanwezigheid van glasvochtresten voorafgaand aan de operatie beter te kunnen voorspellen. Voor Van Overdam staat voorop dat tijdens een operatie alles wordt gedaan wat noodzakelijk lijkt, eerder stoppen is geen optie.

Operaties die in één keer zo goed mogelijk worden uitgevoerd, kunnen niet alleen aanvullende operaties voorkomen, maar betekenen ook meer ruimte op latere operatieprogramma’s en minder nazorg met minder postoperatieve controles en medicatie voor de patiënt en een snellere terugkeer naar werk, autorijden of reizen. Flexibiliteit in de operatieplanning is wenselijk om dit te faciliteren.

Promotie op latere leeftijd

Van Overdam besloot op latere leeftijd te promoveren. “Veel artsen doen dit al vroeg in hun carrière, vaak voordat ze aan hun specialisatie beginnen”, vertelt hij. “Voor mij voelde dit echter als een goed moment. Na jarenlange ervaring in de praktijk had ik nieuwe klinische inzichten opgebouwd en onderzocht. Ik wilde die kennis bundelen en delen met collega’s, zodat zij er ook hun voordeel mee kunnen doen en hier verder op kunnen bouwen.” Lachend voegt hij eraan toe: “Maar mijn promotie was ook een goede reden voor weer eens een feestje met familie, vrienden en collega’s. Daarbij was het leuk om te vertellen waar ik al die tijd mee bezig ben geweest.” 

In 2023 maakte Van Overdam de overstap van Het Oogziekenhuis naar het Erasmus MC. “In Het Oogziekenhuis ben ik opgeleid en uitgegroeid tot een ervaren netvlieschirurg. Het Erasmus MC biedt een academische setting waarin ik mijn onderzoek naar een hoger niveau kan tillen. Het mooie van wetenschap is dat het je vakgebied steeds iets verder kan brengen. Ik werk naast het Erasmus MC ook in het Retina Operatie Centrum Ede. Op beide locaties opereer ik electieve en spoedeisende netvliesoperaties, terwijl in het Erasmus MC ook ruimte kan worden gemaakt om de meest complexe operaties te verrichten”, legt hij uit. “In de netvlieschirurgie is nog veel ruimte voor verbetering. Het vakgebied is continu in beweging, met nieuwe technologieën en behandelmethoden. Dat maakt het ook zo boeiend. Zo kunnen we steeds beter en op maat zorg bieden die optimaal aansluit bij de individuele patiënt. Het is mooi hier ook een bijdrage aan te kunnen leveren. Natuurlijk is het opleiden van jonge artsen ook belangrijk. De toekomst van ons vak ligt in de handen van de volgende generatie. Ik draag mijn kennis en ervaring graag over, in de hoop dat dit te gebruiken is om de zorg verder te verbeteren.”

Preciezer en veiliger werken

Naast zijn werk als netvlieschirurg ontwikkelt Van Overdam nieuwe instrumenten die het verwijderen van glasvochtrestanten veiliger en efficiënter kunnen maken. Een voorbeeld hiervan is een ‘sponsje’ dat glasvochtrestanten zachter en effectiever kan verwijderen dan bestaande instrumenten. “Dit sponsje heeft potentieel om de operatietijd te verkorten en tegelijkertijd veiliger te zijn voor het netvlies”, licht hij toe. Een pincet waarmee je naast het verwijderen van littekenweefsel ook bloedvaten in het oog kan dichtbranden is een ander idee van Van Overdam. “Hiervan zijn prototypes gemaakt die hopelijk in de toekomst op de markt worden gebracht.” Geavanceerde beeldvormingstechnieken, zoals intraoperatieve OCT (optische coherente tomografie) en mixed reality, zouden volgens Van Overdam nog gerichter en preciezer werken mogelijk maken, wat de veiligheid en het succes van operaties verder verhoogt. “En door biomarkers te identificeren die duiden op een verhoogde kans op PVR, kunnen we onze operaties nog beter afstemmen op de individuele patiënt.”

“Ik draag mijn kennis en ervaring graag over, in de hoop dat dit te gebruiken is om de zorg verder te verbeteren. "

En hoe staat het met de netvlieschirurgie over twintig jaar? Van Overdam: “Ik hoop dat we tegen die tijd in staat zijn om veelvoorkomende aandoeningen, zoals netvliesloslating, met minimale ingrepen te behandelen en PVR kunnen voorkomen.”